Logo firmy Human Biome Institute

Dziękujemy, że jesteś zainteresowany(a), aby zostać dawcą mikrobioty jelitowej, to bardzo szlachetne z Twojej strony. Pierwszy etap to wypełnienie poniższej ankiety – kwestionariusza zdrowia. Zajmie Ci to kilka – kilkanaście minut. Najważniejsze to skrupulatność i szczerość. Pamiętaj, że zatajenie czegokolwiek lub zlekceważenie jakichś pytań może być szkodliwe dla biorcy. Myślmy wspólnie o chorym człowieku, który czeka na materiał od Ciebie. Wierzymy, że damy radę.

Jeśli spełniasz podstawowe kryteria:

  • w Twojej najbliższej rodzinie nie stwierdzono do tej pory chorób nowotworowych, psychicznych, autoimmunologicznych (RZS, choroby tarczycy, alergie), innych chorób przewlekłych,
  • nie stosujesz diety eliminacyjnej,
  • Twoje BMI mieści się w przedziale (18,5 — 25),
  • jeśli jesteś w wieku 18 — 50 lat.

To wypełnij poniższą ankietę dotyczącą stanu zdrowia i stylu życia.

W przypadku pytań, wątpliwości zapraszamy do kontaktu pod adresem dawcy@human-biome.com



* pola oznaczone jako wymagane

Szanowna Dawczyni, Szanowny Dawco,

prosimy o skrupulatne udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Wszystkie dane będą w pełni zanonimizowane, nikt postronny nie będzie miał dostępu do Twojej dokumentacji. Proszę pamiętać, że podczas wypełniania ankiety najważniejsza jest szczerość i skrupulatność. Zatajenie informacji zdrowotnych lub pobieżne wypełnienie ankiety może stanowić ryzyko dla biorcy. Potrzebujemy Twoich danych dotyczących stylu życia, aby móc ocenić ryzyko transmisji chorób. Walczymy o zdrowie pacjentów potrzebujących dobrego, w pełni bezpiecznego materiału. Zadbajmy o to wspólnie.

Prosimy wpisać podstawowe dane poniżej. Wiemy, że w dobie dzisiejszego dostępu do informacji niechętnie podajemy swoje dane gdziekolwiek. Tutaj jednak robisz to w bardzo chlubnym celu, a my potrzebujemy tego tylko i wyłącznie, aby się z Tobą skontaktować i ocenić możliwości oddawania przez Ciebie materiału. Nikt inny niż pracownik Human Biome Institute nie zobaczy Twoich danych.

Kwestionariusz składa się z dwóch części — pierwszej, krótszej z danymi podstawowymi oraz drugiej, dłuższej z pytaniami dotyczącymi zdrowia i stylu życia.

Po wpisaniu danych podstawowych otrzymasz do wypełnienia resztę pytań. Jeszcze raz dziękujemy w imieniu pacjentów, których chcesz uratować.








* pola oznaczone jako wymagane
** uzupełnij pesel lub rok urodzenia i płeć

Wyrażam zgodę na przetwarzanie przez Human Biome Institute spółka akcyjna z siedzibą w Gdańsku moich danych osobowych zawartych w kwestionariuszu zdrowotnym w celu oceny możliwości oddania przeze mnie materiału w postaci mikrobioty jelitowej oraz kontaktu ze mną w tej sprawie.

Więcej o tym jak przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe można znaleźć w Klauzuli informacyjnej.

Ma Pan/Pani prawo cofnąć wyrażoną przez siebie zgodę na przetwarzanie danych osobowych w każdym momencie. Zgoda może zostać wycofana przez kontakt z Human Biome Institute - rodo@human-biome.com. Skutkiem cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych będzie usunięcie Pana/Pani danych osobowych z bazy danych osób, które poddały się ocenie możliwości oddania ich materiału w postaci mikrobioty jelitowej. Jednocześnie informujemy, że cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.


kg
cm

* pola oznaczone jako wymagane

Czy w życiu zawodowym lub prywatnym ma Pan/Pani kontakt z placówkami ochrony zdrowia (zawód medyczny, student kierunków medycznych, wolontariusz w szpitalu, hospicjum, itp.)?


Czy Pana/Pani obecna praca wiąże się z ryzykiem kontaktu z ludzką krwią i innymi wydzielinami/wydalinami, lub czy jesteś pracownikiem więzienia?


Czy Pana/Pani obecna praca wiąże się z częstymi kontaktami ze zwierzętami (np. weterynarz, opiekun zwierząt, gajowy/leśniczy)?


Czy ma Pan/Pani dzieci w wieku 0-10 lat?


Czy czuje się Pan/Pani jako osoba zdrowa?


Czy ze swojej diety wyklucza Pan/Pani jakąkolwiek grupę produktów (np. zboża, nabiał, mięso, warzywa, owoce morza)?


Czy Pana/Pani zdaniem odżywia się Pan/Pani zdrowo?


Czy podejmuje Pan/Pani regularną dodatkową aktywność fizyczną (tzn. minimum 3 razy w tygodniu po 30 minut aktywność fizyczna inna niż codzienne czynności życiowe)?


Czy używa Pan/Pani niktotynę lub pali papierosy?


Czy spożywa Pan/Pani regularnie alkohol?


Czy cierpi bądź cierpiał(a) Pan/Pani na uzależnienie od narkotyków, lekarstw bądź alkoholu?


Czy przyjmuje/przyjmował(a) Pan/Pani inne używki (np. marihuana) lub środki odurzające?


Czy jest Pan/Pani obecnie chory(a) na chorobę infekcyjną lub czy miał(a) Pan/Pani w ostatnich 4 tygodniach kontakt z osobami cierpiącymi na choroby infekcyjne?


Czy chorował(a) Pan/Pani w ostatnich 4 tygodniach na chorobę COVID-19 (spowodowaną koronawirusem SARS-CoV2)?


Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani jakąkolwiek infekcję (np. ropiejąca rana, angina, przeziębienie, zapalenie płuc)?


Czy w okresie tych 6 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani infekcję, w której wystąpiła gorączka?


Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy brał(a) Pan/Pani antybiotyki?


Czy w okresie ostatnich 3 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani infekcję (np. ropiejąca rana, angina, przeziębienie, zapalenie płuc)?


Czy w okresie tych 3 miesięcy przeszedł Pan/przeszła Pani infekcję, w której wystąpiła gorączka?


Czy w okresie ostatnich 3 miesięcy brał(a) Pan/Pani antybiotyki?


Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy był(a) Pan/Pani szczepiony(a) przeciwko jakiejkolwiek chorobie?


Czy przebył(a) Pan/Pani jakieś ciężkie choroby, operacje, zabiegi inwazyjne takie jak np. biopsja?


Czy przyjmuje Pan/Pani regularnie jakiekolwiek leki?


Czy regularnie przyjmuje Pan/Pani suplementy diety?


Czy w trakcie ostatnich 3 miesięcy był(a) Pan/Pani leczony(a) w szpitalu lub został(a) Pan/Pani wypisana z placówki opieki długoterminowej?


Czy kiedykolwiek zdiagnozowano u Pana/Pani zakażenie H.pylori?


Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy miał(a) Pan/Pani wykonywany zabieg niemedyczny z przerwaniem ciągłości tkanek np. akupunktury, tatuaż, piercing, bądź przekłuwanie uszu lub innych części ciała, zabiegi medycyny estetycznej (np. ostrzykiwanie)?


Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy zakłuł(a) się Pan/Pani igłą, której mógł użyć inny człowiek?


Czy kiedykolwiek dożylnie zażywał(a) Pan/Pani narkotyki?


Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy miał(a) Pan/Pani kontakt z obcą krwią (np. poprzez ukłucie igłą lub przy udzielaniu pomocy)?


Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani poddany(a) zabiegowi przetoczenia krwi lub produktów krwiopochodnych?


Czy kiedykolwiek uniemożliwiono Panu/Pani oddanie krwi?


Czy kiedykolwiek chorował(a) Pan/Pani na żółtaczkę, choroby wątroby bądź stwierdzono na podstawie testu krwi dodatni wynik na obecność czynnika chorobotwórczego żółtaczki, czyli WZW A, WZW B, WZW C, WZW D, WZW E?


Czy otrzymał(a) Pan/Pani przeszczep organu bądź części organów, tkanek pochodzenia zwierzęcego lub ludzkiego?


Czy w trakcie ostatnich 6 miesięcy miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami chorującymi na żółtaczkę, bądź osobami z pozytywnym wynikiem badań na obecność zakażenia wirusowym zapaleniem wątroby A, B, C, D, E lub HIV?


Czy w trakcie ostatnich 3 miesięcy miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami, które są/były chore na inne choroby zakaźne, np. ospa, odra, salmonelloza?


Czy kiedykolwiek był(a) Pan/Pani chory(a) na gruźlicę i/lub miał(a) Pan/Pani kontakt z osobami chorymi na gruźlicę?


Czy jest Pan/Pani nosicielem wirusa HIV?


Czy wykonywano u Pani/Pana (poza sytuacjami związanymi z oddaniem krwi) test na zakażenie wirusem HIV (AIDS) bądź HTLV?


Czy kiedykolwiek utrzymywał(a) Pan/Pani kontakty seksualne:

— z osobami zakażonymi wirusowym zapaleniem wątroby (WZW), wirusem HIV/chorobą AIDS, wirusem HTLV, kiłą

— osobami, które odznaczają się wyraźnie podwyższonym ryzykiem infekcji: wirusowym zapaleniem wątroby (WZW), wirusem HIV, wirusem HTLV, kiłą


Czy w ciągu ostatnich 6 miesięcy utrzymywał(a) Pan/Pani kontakty seksualne z:

— mężczyznami uprawiającymi seks z mężczyznami

— mężczyznami lub kobietami, które miały stosunek seksualny z mężczyzną, który uprawiał seks z innym mężczyzną

— osobami uzależnionymi od narkotyków, o nieznanym statusie zakażeń wirusowych

— z nowym partnerem bez zabezpieczenia (pochwowy, oralny, analny bez prezerwatywy)


Czy jest możliwe, że którykolwiek z Pana/Pani partnerów seksualnych w trakcie ostatnich 6 miesięcy mógł chorować na AIDS (HIV), WZW B, WZW C, choroby przenoszone drogą płciową?


Czy kiedykolwiek miał(a) Pan/Pani kontakty seksualne z osobą leczoną z powodu hemofilii?


Czy kiedykolwiek otrzymał(a) Pan/Pani płatność lub inne świadczenia w zamian za kontakty seksualne?


Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy poddał(a) się Pan/Pani terapii leczenia kiły (Syphilis), rzeżączki (Gonorrhoea) lub innych chorób przenoszonych drogą płciową?


Czy były/są w Pana/Pani rodzinie przypadki zachorowania na choroby prionowe (np. Creutzfeldta — Jakoba)?


Czy stwierdzono u Pani/Pana lub w rodzinie stwardnienie rozsiane, choroby neurodegeneracyjne, zwyrodnieniowe choroby neurologiczne o trudno wytłumaczalnych przyczynach?


Czy przed przystąpieniem do akcji dawstwa planuje Pan/Pani pobyt zagranicą?


Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy był(a) Pan/Pani zagranicą?


Czy przechodził(a) Pan/Pani kiedykolwiek którąś z chorób wymienionych poniżej:
  • malaria,
  • trypanosomatoza (śpiaczka afrykańska),
  • choroba Chagasa (południowoamerykański pasożyt),
  • wirus gorączki zachodniego Nilu (West Nile Virus),
  • strongyloidoza,
  • bruceloza,
  • choroby przenoszone drogą płciową (np. kiła, rzeżączka),
  • babeszjoza,
  • leiszmanioza,
  • trąd
lub inne niewymienione wyżej choroby zakaźne?


Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy odwiedził(a) Pan/Pani obszar zagrożony malarią lub innymi chorobami tropikalnymi?


Czy był(a) Pan/Pani dotknięty(a) jednym bądź wieloma schorzeniami danego układu z poniższej listy?

— chorobami serca oraz układu krążenia (np. nadciśnienie tętnicze, choroby serca, migotanie przedsionków)

— chorobami układu oddechowego, płuc (np. astma, gruźlica, przewlekłe zapalenie oskrzeli, POCHP)

— nowotworem (np. rak, mięsak, białaczka, chłoniak)

— chorobami krwi bądź układu limfatycznego

— cukrzycą/insulinoopornością

— chorobami nerek (np. kłębuszkowe zapalenia nerek, niewydolność nerek)

— chorobami układu nerwowego (np. napady epilepsji (padaczki), stwardnienie rozsiane, udar mózgu, polineuropatie)

— chorobami psychicznymi (np. depresja, schizofrenia, zaburzenia lękowe)

— chorobami skóry (np. łuszczyca, pokrzywka bądź inne pojawiające się z niewyjaśnionych przyczyn schorzenia oraz przewlekłe zmiany skórne)

— chorobami reumatologicznymi i/lub immunologicznymi (np. reumatoidalne zapalenie stawów, łysienie plackowate, choroby tarczycy, Graves-Basedow, choroba Hashimoto, toczeń układowy, zesztywniające zapalenie stawów)

— przewlekłymi schorzeniami zapalnymi układu pokarmowego (wrzodziejące zapalenie jelita grubego, choroba Leśniowskiego-Crohna, mikroskopowe zapalenie jelit)

— zespołem jelita nadwrażliwego

— przewlekłą biegunką

— przewlekłymi zaparciami

— celiakią

— usunięciem jelit

— operacją bariatryczną (pomniejszaniem żołądka)

— zakażeniem Clostridioides (dawniej Clostridium) difficile

— chorobami prionowymi (np. Creutzfeldta-Jakoba)

— chorobami wątroby i/lub trzustki (np. wirusowe zapalenie wątroby [WZW] typu A, B, C, D lub E, kamica żółciowa, zapalenie trzustki, żółtaczka), lub dodatni wynik (w testach krwi) na obecność czynnika chorobotwórczego żółtaczki, czyli WZW A, WZW B, WZW C, WZW D, WZW E

— chorobami alergicznymi lub atopowymi (np. astma, alergiczny nieżyt nosa, alergie pokarmowe, skórne, kontaktowe, uczulenia na owady)


Czy kiedykolwiek stwierdzono u Pana/Pani:

— nocne pocenie się

— gorączkę z niewyjaśnionych przyczyn

— niewiadomego pochodzenia kaszel, długo utrzymujący się kaszel

— utratę wagi z niewyjaśnionych przyczyn

— długo utrzymującą się biegunkę

— zmiany skórne niewiadomego pochodzenia

— powiększenie się węzłów chłonnych

— przewlekły ból nieznanego pochodzenia

— zespół przewlekłego zmęczenia

— uszkodzenia/zmiany odbytu, okolicy okołoodbytniczej (np. przetoki, pęknięcia, szczeliny, hemoroidy)

— fibromialgię, dokuczliwe bóle mięśni nieznanego pochodzenia


Czy występują u Pana/Pani inne choroby przewlekłe niewymienione powyżej?


Czy w ciągu ostatnich trzech miesięcy miał Pan/Pani biegunkę lub bóle brzucha związane z nieżytem żołądkowo-jelitowym (potocznie grypą jelitową)?


Czy w ciągu ostatnich 3 miesięcy wystąpił (a) którykolwiek z poniższych objawów?

— wymioty

— biegunka

— gorączka lub wysypka

— zaparcia

— krwawe stolce

— śluzowe stolce

— ból brzucha


Czy w ciągu ostatnich dwóch tygodni ktoś u Pana/Pani w rodzinie (w domu/miejscu zamieszkania) przechodził biegunkę lub bóle brzucha związane z nieżytem żołądkowo-jelitowym (potocznie grypą jelitową)?


Czy kiedykolwiek przebył(a) Pan/Pani operację przewodu pokarmowego (np. usunięcie wyrostka robaczkowego) lub są one planowane?


Czy u Pana/Pani w rodzinie (rodzice, dzieci, rodzeństwo, dziadkowie, wujkowie i ciocie będący krewnymi ojca i matki) występuje lub występowała przynajmniej jedna z takich chorób jak:
  • wrzodziejące zapalenie jelita grubego,
  • choroba Leśniowskiego – Crohna,
  • mikroskopowe zapalenie jelit,
  • rak jelita grubego,
  • polipowatość jelit?


Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani hormon wzrostu?


Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani insulinę krowiego pochodzenia?


Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani koncentraty czynników krzepnięcia krwi?


Czy kiedykolwiek otrzymał(a) Pan/Pani zastrzyki, które nie zostały przepisane przez lekarza (np. suplementy budujące mięśnie)?


Czy przyjmował(a) Pan/Pani długotrwale/regularnie środki przeczyszczające lub wspomagające wypróżnianie?


Czy w okresie ostatnich 6 miesięcy przyjmował(a) Pan/Pani jakiekolwiek leki (np. paracetamol, aspirynę, leki przeciwbólowe, nasenne, przeciwalergiczne, przeciwbiegunkowe, przeciw nadkwaśności żołądka)?


Czy w ostatnich 3 miesiącach przyjmował(a) Pan/Pani leki immunosupresyjne, chemioterapię?


Czy w ostatnich 3 miesiącach przyjmował(a) Pan/Pani regularnie leki zobojętniające kwas solny w żołądku/na zgagę (np. inhibitory pompy protonowej, blokery H2)?


Czy kiedykolwiek otrzymywał(a) Pan/Pani leki nieznanego pochodzenia, leki nielegalne?


Czy cierpiał(a) Pan/Pani na omdlenia bądź napady drgawek (np. podczas pobrania krwi lub uczestnictwa w akcji dawstwa krwi)?


Czy brał(a) Pan/Pani udział w medycznych/farmakologicznych badaniach testowych leków lub szczepionek w ostatnich 6 miesiącach?


Czy zaplanowano dla Pana/Pani pobyt szpitalny, względnie inny zabieg operacyjny?


Czy planuje Pan/Pani w najbliższym czasie jakieś szczepienie?


Czy kiedykolwiek odbywał(a) Pan/Pani karę więzienia?


Czy była Pani kiedykolwiek w ciąży?


Czy kiedykolwiek wystąpiło u Pani poronienie?


Czy miała Pani kłopoty ze zdrowiem podczas ciąży?


Czy jest Pani obecnie w ciąży?


Czy obecnie karmi Pani piersią?


Czy stosuje Pani środki antykoncepcyjne/hormonalną terapię zastępczą?


Oświadczam, że wypełniłem (-łam) formularz zdrowotny odpowiadając na zadane pytania w sposób rzetelny i szczery.
Jestem świadomy(a) o ważności prawidłowego wypełnienia formularza w aspekcie uniknięcia niepotrzebnych zagrożeń dla pacjenta oczekującego na przeszczep mikrobioty jelitowej.
Jest dla mnie oczywistym, że dane w niniejszym formularzu zamieściłem(-am) dobrowolnie i w każdym momencie mogę zrezygnować z bycia dawcą.