Szanowna Dawczyni, Szanowny Dawco,

prosimy o skrupulatne udzielenie odpowiedzi na poniższe pytania. Wszystkie dane będą w pełni zanonimizowane, nikt postronny nie będzie miał dostępu do wytworzonej dokumentacji. Proszę pamiętać, że bardzo ważna, przy wypełnianiu ankiety, jest szczerość i skrupulatność. Zatajenie informacji zdrowotnych lub pobieżne wypełnienie ankiety może stanowić ryzyko dla biorcy. Walczymy o zdrowie pacjentów potrzebujących dobrego, w pełni bezpiecznego materiału. Zadbajmy o to wspólnie.

 

Prosimy wpisać podstawowe dane poniżej. Wiemy, że w dobie dzisiejszego dostępu do informacji niechętnie podajemy swoje dane gdziekolwiek. Tutaj jednak robisz to w bardzo chlubnym celu, a my potrzebujemy tego tylko i wyłącznie, aby się z Tobą skontaktować i ocenić możliwości oddawania przez Ciebie materiału. Nikt inny niż pracownik Human Biome Institute nie zobaczy Twoich danych. Gwarantujemy.

Kwestionariusz składa się z dwóch części – pierwszej, krótszej z danymi podstawowymi oraz drugiej, dłuższej z pytaniami dotyczącymi zdrowia i stylu życia.

Po wpisaniu danych podstawowych otrzymasz do wypełnienia resztę pytań. Jeszcze raz dziękujemy w imieniu pacjentów, których chcesz uratować.

Więcej o tym jak przetwarzamy Pana/Pani dane osobowe można znaleźć w Klauzuli informacyjnej.
Ma Pan/Pani prawo cofnąć wyrażoną przez siebie zgodę na przetwarzanie danych osobowych w każdym momencie. Zgoda może zostać cofnięta tutaj. Skutkiem cofnięcia zgody na przetwarzanie danych osobowych będzie usunięcie Pana/Pani danych osobowych z bazy danych osób, które poddały się ocenie możliwości oddania ich materiału w postaci mikrobioty jelitowej. Jednocześnie informujemy, że cofnięcie zgody nie wpływa na zgodność z prawem przetwarzania dokonanego przed jej cofnięciem.

Pozostałe pola pojawiają się po wypełnieniu danych personalnych